Anmeldung zur BÄRENSTARK Ferienfreizeit 2024

BREISACH 04. – 18. August 2024

Sie können die Anmeldung hier online ausfüllen und absenden.
Alternativ gibt es unten auf dieser Seite den Antrag als Download.
Anmeldeschluss ist der 30. April 2024.

Anmeldung zur BÄRENSTARK Ferienfreizeit 2024 – Breisach

Geschlecht *

Mädchen
Junge

War Ihr Kind schon einmal dabei? *

Ja
Nein

Name *

Vorname

Nachname

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Geburtsdatum (Tag.Monat.Jahr) *

Telefonnummer *

weitere Festnetz- oder Mobilnummer (optional)

E-Mail *

Hat Ihr Kind schon an mehrtägigen Freizeiten teilgenommen? *

(Klassenfahrt, Feriencamps, etc.? Falls ja, wie viele Tage?)

BÄRENSTARK Ferienfreizeit – Warum möchte ich dabei sein? *

(vom Teilnehmer auszufüllen)

Wie haben Sie von BÄRENSTARK erfahren? *

T-Shirt? Bitte Kinder-Größen angeben

Angaben zum Geschwisterkind

Geschlecht *

Mädchen
Junge

Lebt das behinderte Kind im Haushalt? *

Ja
Nein

Vorname und Alter *

Art der Behinderung/ schwerer chronischer Krankheit *

Wodurch kam es zur Behinderung? Angeboren, Unfall, etc.? *

Name + Alter weiterer Geschwister im Haushalt

Name des Vaters + Beruf *

Name der Mutter + Beruf *

Wir haben Angehörige bei der Deutschen Bahn *

Ja
Nein

Nach Erhalt der Anmeldebestätigung werde ich den Eigenanteil von 100 Euro unverzüglich an die Carls Stiftung überweisen. Taunussparkasse IBAN: DE59 5125 0000 0001 0131 14, BIC: HELADEF1TSK, Verwendungszweck: Name des Kindes, Stichwort „BÄRENSTARK BREISACH 2024”. Weitere Einzelheiten zu BÄRENSTARK Ferienfreizeiten 2024 erhalten Sie per E-Mail. *

Bitte bestätigen

Rechtliches

Wir erklären, dass unser Kind (Name): *

Checkboxen

an allgemeinen Angeboten der Freizeit (z.B. Fahrradfahren, sportlichen Aktivitäten, Entspannungstraining, Spielen, etc.) teilnehmen darf
sich auf dem Gelände der Jugendherberge frei bewegen darf
am Kanufahren teilnehmen darf
am Schwimmen teilnehmen darf
nicht schwimmen kann, sich aber im abgegrenzten Nichtschwimmerbereich aufhalten darf
unter Betreuung an der Kletterwand oder im Klettergarten klettern darf
Vegetarier/in ist

bestimmte Essensvorschriften einhalten muss oder folgende Speisen nicht verträgt / allergisch reagiert:

an folgenden Krankheiten/Allergien leidet:

regelmäßig folgende Medikamente einnehmen muss:

(wann/welche/Kopie der ärztlichen Verordnung vorlegen – alle Medikamente bitte dem Betreuer übergeben)

Befindet sich Ihr Kind in einer außergewöhnlichen Situation, wenn ja welcher?

(Todesfall Familie, Trennung, psych. Belastungen, etc.) Gerne können Sie uns dazu auch persönlich ansprechen.

Checkboxen

Unser Kind kann 14 Tage in der Freizeit verbringen ohne wegen „Heimweh“ frühzeitig abzureisen.
Ich berechtige hiermit den verantwortlichen Betreuer zur Verabreichung der oben angegebenen Medikamente sowie, falls erforderlich, von frei erhältlichen Medikamenten.
Ich bin damit einverstanden, dass die Betreuer der Freizeit meinem Kind während der Freizeit Zecken entfernen dürfen.
ausreichend geimpft ist (Kopie des Impfpasses beilegen)

Mein Kind ist versichert bei der Krankenkasse *

Name, Versicherungs-Nr., Versicherungsnehmer

Telefon-Nummern, nur für den Notfall: *

Name, Privat, Mobil

Einverständnis Foto/Video *

Ich bin damit einverstanden, dass Bild- und Tonaufnahmen im Rahmen des Projekts „BÄRENSTARK” für eine nicht kommerzielle Nutzung verwendet werden dürfen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Mobiltelefone zu Hause bleiben müssen. Ein Hinweis: Wir empfehlen, nicht mehr als 20 Euro Taschengeld und keine Süßigkeiten mitzugeben!

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben und melde mein Kind verbindlich zur Erholungsfreizeit (keine therapeutische Betreuungszeit) an. *

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben und melde mein Kind verbindlich zur Erholungsfreizeit (keine therapeutische Betreuungszeit) an.

Wir sind damit einverstanden, dass die Angaben in dieser Anmeldung zum Zwecke der Bearbeitung der Teilnahme unseres Kindes an der Freizeit gespeichert und genutzt werden dürfen. *

Wir sind damit einverstanden, dass die Angaben in dieser Anmeldung zum Zwecke der Bearbeitung der Teilnahme unseres Kindes an der Freizeit gespeichert und genutzt werden dürfen.

Anmeldung lieber offline ausfüllen und per Post senden?

Hier gibt es die Anmeldung als PDF zum Ausdrucken. Bitte vollständig und in Druckschrift ausfüllen und an Carls Stiftung, Hauptstr. 15, 61462 Königstein
oder per Fax 06174-9986597 oder E-Mail an info@carlsstiftung.de senden

Antrag Download

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